Transkribering av #179: Vem får hjärtsvikt?
Runt tre procent av befolkningen lever med diagnosen hjärtsvikt men ytterligare 1-2 procent kan ha det utan att veta om det. Hjärtsvikt ger vaga symtom som trötthet, andfåddhet och svullna fotleder och beror på otillräcklig pumpförmåga hos hjärtat. Kroppen kompenserar med ett skadligt stresspåslag, förklarar professor Lars Lund, som hoppas hitta ännu bättre behandlingar framöver. Här kan du läsa en transkriberad version av intervjun.
Detta är en transkribering av intervjun i avsnitt 179 av ̽»¨¾«Ñ¡s podcast Medicinvetarna.
ANDREAS
Ja, Lars Lund är överläkare vid hjärtkliniken på Karolinska universitetssjukhuset och han är professor i kardiologi vid institutionen för medicin, Solna Karolinska institutet. Hans forskargrupp studerar bland annat förekomsten av hjärtsvikt, riskfaktorer, samsjuklighet och behandling. Målet med den här forskningen är att bättre förstå vissa svårbehandlade former av hjärtsvikt. För att kunna minska sjukligheten och även dödligheten i sjukdomen. Du började med att be honom, Lars Lund alltså, att beskriva en patient med hjärtsvikt.
LARS
Det är en jättebra fråga för det är faktiskt inte så lätt. En patient med hjärtsvikt har vaga symtom av obehag, trötthet, nedsatt ork, blir särskilt trött vid ansträngning som att promenera eller gå i trappor och kan svullna om benen. Men det är ganska ospecifikt så det är svårt att förstå både som patient och ibland inom vården också.
CECILIA
Men om man ska leta efter någonting hos sig själv eller någon annan?
LARS
Det man tittar på är om man får svullna fotleder. Och så finns det blodprover som är bra.
CECILIA
Okej.
LARS
Som vårdgivare ska man tänka hjärtsvikt ofta. Patienter som beskriver att han eller hon är trött, har svullna fotleder, blir andfådd. Då ska man använda blodprover för att utesluta eller diagnostisera hjärtsvikt.
CECILIA
Okej. Vad är det egentligen?
LARS
Ja, det är en jättebra fråga också. Hjärtsvikt är försvagat hjärta. Men det definieras lite mer vetenskapligt som oförmåga att förse kroppen med det blod och syre som kroppen behöver. Men det är inte så enkelt därför att det leder till att kroppen kompenserar. Och det blir ett stresspåslag. Så att det är oförmåga att förse kroppen med blod och syre som den behöver. Eller att man faktiskt kan göra det, men på grund av det här stresspåslaget. Och det är egentligen stresspåslaget som ligger bakom varför hjärtsvikt försämras över tid och varför hjärtsvikt är en kronisk sjukdom. Och det vi alltmer förstår att vi ska försöka behandla och motverka.
CECILIA
Men det här stresspåslaget, hur yttrar sig det?
LARS
Det yttrar sig genom att hjärtat slår fortare. Det yttrar sig genom att kroppen samlar på sig vätska. Denna vätska kan göra att hjärtat pumpar mer blod. Men den leder också till att man blir svullen om fotleder och kan till och med få vätska i lungorna.
CECILIA
Vad beror det på att hjärtat inte orkar?
LARS
Det första man kan tänka om hjärtsvikt är att det finns två sorter. Det ena är när muskeln är svag och inte pumpar tillräckligt. Och det andra är när muskeln är stel och inte fylls tillräckligt. Men båda leder till att det blir otillräckligt med blod till kroppens organ. Och att kroppen svarar med att samla på sig vätska. För i båda fallen så är det otillräcklig pumpförmåga. Men i det ena fallet för att det inte fylls med tillräckligt med blod. Och i det andra fallet för att det fylls med tillräckligt med blod, Men inte pumpar ut tillräckligt med blod. Det finns olika orsaker till hjärtsvikt. Den traditionella formen är när hjärtmuskeln är svag. Och där är den vanligaste orsaken att man tidigare har haft hjärtinfarkt. Det är den vanligaste orsaken. Men det kan också ske utan att man har haft tidigare hjärtinfarkt. Och då finns det en rad olika komponenter som samspelar. Till exempel högt blodtryck. Till exempel inaktivitet. Till exempel åldrande. Till exempel ärftlighet. Vanliga faktorer som samspelar och orsakar hjärtsvikt. Men det kan också bero på specifika genetiska ärvda, medfödda fel som först visar sig när man blir äldre. Det kan också i vissa fall bero på infektioner eller autoimmuna sjukdomar. Så det är väldigt komplext. Orsaken är ofta svår att utröna.
CECILIA
Är den viktig då?
LARS
Ja, det är en jättebra fråga också. Det är alltid viktigt att försöka förstå varför man har blivit sjuk. Det är frustrerande att inte förstå, att inte veta. Men lite paradoxalt nog så är behandlingen för hjärtsvikt i princip densamma, oavsett orsak. För som jag nämnde tidigare så är det ju en initial skada på hjärtat. Till exempel en hjärtinfarkt eller nånting annat. Men det är sen den här kompensationen som är skadlig, då känner kroppen att jag måste göra något. Jag måste öka mitt stresspåslag. Och det här ökade stresspåslaget, det är detsamma, oavsett vad som ursprungligen orsakade hjärtsvikt. Så det betyder att med få undantag så är behandlingen för hjärtsvikt densamma oavsett vad den ursprungliga orsaken var. Och det är ganska fascinerande. Det är ganska svårt att förstå. Men så är det.
CECILIA
Hur vanligt är det här?
LARS
Ja, hjärtsvikt är också vanligt. Och det är frustrerande därför att folk har en idé om hjärtinfarkt som är vanligt. En annan hjärtsjukdom som är vanlig är hjärtarytmi eller förmaksflimmer. En annan som är vanlig är klaffsjukdomar. Att det läcker eller bromsas i klaffarna. Men de tre sakerna . Det finns en gemensam allvarligare nämnare för all hjärtsjukdom och det är hjärtsvikt. Hjärtsvikt kan orsakas av allt detta och är vanligare än allt detta. Men är svårare att diagnostisera och svårare att förstå. Men idag lider 3 procent av den svenska befolkningen av hjärtsvikt. Och sannolikt ytterligare cirka 1-2 procent utan att ännu veta om det.
CECILIA
Så det är lite mer okänt, fattar jag det som.
LARS
Ja, alltså hjärtsvikt. Ordet är väl ganska bekant. Men det är lättare att förstå vad en hjärtinfarkt är. Än att förstå vad hjärtsvikt är. Det är diffusare, vagare och mer komplexa orsaker. Och ibland, känner jag, svårare att förklara.
CECILIA
Därför lite mer okänt också kanske?
LARS
Ja, lite mer okänt. Eller lite mer. Lite sämre förstått skulle jag säga. Det finns en uppfattning att hjärtsvikt är vanligt. Det tror jag. Men jag tror att det är en dålig insikt i vad hjärtsvikt faktiskt är.
CECILIA
Är det några könsskillnader då?
LARS
Ja. Den här typen när hjärtmuskeln är svag är lite vanligare bland män. Och det är därför att hjärtinfarkt är lite vanligare bland män. Den här typen när hjärtat är stelt, den är lite vanligare hos kvinnor. Och det är för att högt blodtryck kanske är lite vanligare hos kvinnor. Kvinnor är också lite äldre i snitt. Och ålder är en bidragande faktor till det här stela hjärtat.
CECILIA
Ja, just det. Jag får ändå en känsla av att det här är något problem som är betydligt vanligare bland äldre.
LARS
Ja, det är det. Så hjärtsvikt blir vanligare och vanligare med stigande ålder, helt klart. Och det är faktiskt den vanligaste orsaken för att patienter behöver läggas in på sjukhus. Om de kommer hemifrån till akuten, via ambulans till akuten, så är hjärtsvikt den vanligaste orsaken. Och det är mycket vanligt bland äldre. Men det är inte ovanligt bland yngre. Så det är viktigt för alla att känna till. Det är viktigt för alla att vara uppmärksam på och fånga upp så att behandling kan sättas in.
CECILIA
Men alltså ambulans åker man ju inte på grund av svullna fötter?
LARS
Nej, bra fråga. Men hjärtsvikt kan ibland inte riktigt.. ja förstås, som jag sa. Och då kan det bli värre och värre. Och då märker man ingenting förrän man plötsligt, faktiskt, kan få svårt att andas, till och med i vila. Det kallas lungödem. Det är att under en kort period, några dagar, så byggs det upp så mycket vätska i lungorna att man inte får tillräckligt med syre. Och då mår man dåligt och åker ambulans.
CECILIA
Är det ungefär lika stor förekomst geografiskt i hela världen?
LARS
Ja, ganska likt. Det kan skilja lite mer, lite mindre beroende på livsstilsfaktorer, genetiska faktorer och så. Men i princip säger man att 3 procent av befolkningen i världen lider av hjärtsvikt.
CECILIA
När du beskrev så sa du att hjärtat känner att någonting inte funkar, så då måste hjärtat kämpa på. Men det är väl bra? Att hjärtat gör något? Vad skulle annars hända?
LARS
Ja, det är en jättebra fråga. Alltså, man kan säga så här att det jag beskriver kallas på engelska fight or flight response. Och det är adrenalin. Det är det som händer när man blir rädd. Eller det som händer när man tränar. Springer eller lyfter tungt. Eller kanske är med om något väldigt emotionellt starkt. Så det temporära stresspåslaget, det är bra. Det har utvecklingen sett till att människan har. Till exempel om man skulle vara med om en bilolycka och blöda mycket. Då måste hjärtat kunna kompensera för det och förse hjärnan och övriga organ med blod. Så det är bra att temporärt kunna stressa hjärtat. Men vid hjärtsvikt är den här stressen kronisk. För det är hela tiden så att hjärtat vid varje slag pumpar otillräckligt. Och hela tiden vid varje slag kräver en kompensation, kräver ett stresspåslag för att kompensera. Och det långsiktiga kroniska stresspåslaget är skadligt. Man säger att temporär stress är adaptiv. Så har evolutionen sett till att man ska vara. Men kronisk stress är maladaptiv. Det här är alltså stress på hjärtat. Det är inte psykologisk stress som jag pratar om. Att man har mycket att jobba med eller med familjen eller att allt ska hinnas med. Inte den typen av stress. Utan det är den här biologiska stressen som kommer av att hjärtat inte pumpar tillräckligt med blod.
CECILIA
Men bara för att förstå helt. Om nu hjärtat inte skulle göra det, vad skulle då hända?
LARS
Ja, om hjärtat inte skulle pumpa tillräckligt med blod och inte ha det här stresspåslaget, då skulle kroppen få lite för lite syre. Och då skulle man ha faktiskt lite mjölksyra då, kan man säga, hela tiden. I muskler till exempel, och i njurar. Och man kan tolerera lite mjölksyra, men alla vet ju att om man om man ruschar eller gör någonting mycket ansträngande så är ju mjölksyra plågsamt och det är inte hållbart i längden. Och på samma sätt så klarar organen inte av att ha mjölksyra under lång tid. Så att vad som skulle hända, om den här kompensationen inte fanns då skulle man till slut progredera, alltså bli sämre och sämre och till slut dö. Samtidigt så vill man begränsa det här stresspåslaget med läkemedel så att det inte blir överväldigande, så det är en väldigt svår balansgång. Det är ju ett bra exempel, när man ger ett läkemedel efter hjärtinfarkt då är det aldrig fråga om man kan ge för mycket eller för lite. Men när man ger läkemedel för hjärtsvikt, då är det hela tiden en balans mellan att ge för mycket och för lite.
CECILIA
Okej, men ska vi komma till behandling då? Vad ska man göra då om man kommer in och söker för det här och det konstateras hjärtsvikt? Vad händer sen?
LARS
Mm, precis. Så all behandling, fundamentalt och principiellt, har två mål. Det ena är att man ska leva längre eller ha mindre sjukhusinläggningar. Och det andra är att man ska må bättre. Så leva länge och väl. Och det första målet är att behandla måendet, symtomen. Och där är det en princip och det är vätskedrivande. För det finns vätska i lungorna, vätska i underbenen, vätska kring organen som gör att organen inte funkar, vätska som gör att man mår dåligt. Så det första är att man ska ge diuretika som är samma sak som vätskedrivande. För att bli av med den här vätskan och må bättre.
CECILIA
Det gör att man kissar ut vätskan?
LARS
Man kissar ut, precis. Det är en fundamental behandling för symptomen, för att må bättre. Sen riktar man in sig på att man också ska bromsa förloppet. Så att hjärtsvikten inte blir sämre och sämre och sämre. Och förhoppningsvis förbättra. Och då gör man det med läkemedel som inte riktar in sig på symtom, utan riktar in sig på det här stresspåslaget och alla de molekylära förändringar som sker i hjärtat. Och då är det fyra fundamentala kategorier av läkemedel som vi nu använder utbrett, som just först och främst blockerar stresspåslag och progression av hjärtsvikt, och i andra hand många gånger förbättrar hjärtsvikten.
CECILIA
Hur då? Är det komplicerat?
LARS
Det är komplicerat. Ett exempel. Om man vill tänka lite vetenskapligt, medicinskt och evolutionsmässigt så kan det vara ganska roligt att tänka på det här, även om det är svårt. Adrenalin är ett fundamentalt kroppseget hormon som stimulerar hjärtat. Och man behöver adrenalin om man skulle börja blöda eller skulle behöva springa från ett lejon. Men om man har konstant påslag av adrenalin så förändras till exempel receptorn i hjärtat för adrenalin. Den förstörs så att adrenalinet inte längre har samma nyttiga effekt.
CECILIA
Den blir lite okänslig för det.
LARS
Ja, och därför använder man faktiskt betablockare. Många lyssnare känner nog till läkemedelskategorin betablockare. Betablockare använder man för att blockera effekten av adrenalin på den så kallade betareceptorn. Det är därför det kallas för betablockare. Så den blockar effekten av adrenalin på betareceptorn. Det gör att det här stresspåslaget inte kan ha sina dåliga effekter.
CECILIA
Just det. Men får man mjölksyra då?
LARS
Ja, om man ger för mycket betablockrare så får man mjölksyra. Och därför doseras det först med låg dos och sen efter några veckor så ökar man dosen. Och hela tiden så följer man hur patienten mår och vad blodtrycket är, vad hjärtfrekvensen, pulsen är, och så. Så det är en komplex sjukdom, en kronisk sjukdom, som kräver regelbunden kontroll och regelbunden optimering.
CECILIA
Jag har också läst att det här semaglutid, alltså diabetes- och fetmaläkemedlet som har varit ganska omskrivet på sistone. Att det också har effekt på hjärtsvikt.
LARS
Ja, det är jätteintressant. Det är så här. De här två typerna av hjärtsvikt är väldigt viktiga att skilja på. För i det ena fallet så har en skada skett på hjärtat. Till exempel en hjärtinfarkt. Och kroppen är allmänt försvagad. Allmänt stressad. Och det är alldeles oavsett om man är överviktig eller inte. Eller underviktig som många var förr med hjärtsvikt. Och där har semaglutid och flera liknande läkemedel som tillhör gruppen GLP-1-receptoragonister ingen fördel. Men vid typen där pumpförmågan är bevarad men hjärtat är stelt, då är orsaken istället en långsiktig, gradvis inflammation faktiskt. Det är komplext nu. Den inflammationen kommer av åldrande, av diabetes, av högt blodtryck och av inaktivitet och övervikt. Så övervikt är faktiskt till viss del en så kallad inflammatorisk sjukdom.
CECILIA
Just det.
LARS
Och läkemedel som riktar in sig på övervikt minskar då övervikten och inflammationen och är nyttiga vid den här typen av hjärtsvikt. Så det är riktigt att för halva populationen med hjärtsvikt om denna population också är överviktig så är det fördelaktigt. Men inte om den inte är överviktig.
CECILIA
Får de patienter som har hjärtsvikt den behandling de behöver?
LARS
Det ligger två saker i den frågan. Det första anknyter till vad vi sa tidigare om att alla som har hjärtsvikt inte ens vet om det. Så det finns två brister hos sjukvården. Den första är att man inte diagnostiserar hjärtsvikt, när man borde misstänka det oftare. Så det är vanligt till exempel att en medelålders eller äldre, man eller kvinna, har återkommande hosta och andfåddhet. Man tillskriver det återkommande förkylningar eller bronkit när det i själva verket beror på att man har vätska i luftrören, lungorna och kroppen, och det är hjärtsvikt. Nu finns det ett blodprov. Det blodprovet underanvänds i primärvården. Så i primärvården, där patienterna kommer med sådana här besvär, så skulle det vara bättre om man oftare kunde misstänka hjärtsvikt och använda blodprovet. Så det är en första brist som faktiskt har blivit mycket bättre. Den andra bristen är när man väl har diagnosen hjärtsvikt så får inte alla de här fina läkemedlen och inte snabbt nog. Det beror på att det är svårt. Om jag får göra en analogi med hjärtinfarkt. Hjärtinfarkt, hjärtattack, är en vanlig och tidigare extremt allvarlig åkomma. Men vi har gjort enorma framsteg inom vården av hjärtinfarkt. Främst med så kallad ballongsprängning. Man får en ballong i blodkärlet som blåser upp kärlet och blodflödet kommer tillbaka. Och sen därefter så finns det läkemedel som minskar risken för att man får en ny hjärtinfarkt. Och idag är hjärtinfarkt försett med extremt bra prognos. Och behandlingen är mycket enkel och den är mycket lika för alla. Det är vissa läkemedel, det är samma doser för alla och doserna behöver inte justeras. Så det är enkelt, effektivt, universellt, generaliserbart och sker mycket jämlikt över hela Sverige för alla patienter som får hjärtinfarkt. Det är fantastiskt.
CECILIA
Drömdiagnos. Bara jättekort. Vad händer vid en hjärtinfarkt?
LARS
Vid en hjärtinfarkt så är det så att det finns lite åderförkalkning i blodkärlen runt hjärtat. Och av någon anledning så blir den här lilla åderförkalkningen plötsligt mycket större. Och det blir till och med så att det blir en liten propp i den här åderförkalkningen. Och den proppen, den växer snabbt under timmar, till att den blockerar blodflödet i blodkärlet till hjärtat. Och när det inte blir något blodflöde, då blir det mjölksyra i hjärtat. Och det känner man av eftersom hjärtat arbetar ju hela tiden. Så de allra flesta som får en hjärtinfarkt känner av det som en kramp i bröstkorgen som beror på mjölksyra därför att blodflödet har brutits av.
CECILIA
Det kommer inte blod till hjärtmuskeln.
LARS
Precis. Dock så ska man parentetiskt tillägga att alla som har hjärtinfarkt har faktiskt inte tydliga symtom.
CECILIA
Nej, just det.
LARS
Det är viktigt att känna till och det är lite komplicerande. Men de allra flesta har de här symtomen och när man sen öppnar blodkärlet med en ballong och sätter ett stent, ett metallnät som håller blodkärlet öppet och blodet flödar igen. Då hinner man blockera den här skadan som annars sker. Man hinner minska. Det blir en liten, liten del av hjärtat som dör bara istället för tidigare, för 25 år sedan, en stor del av hjärtat som dog. Och tidigare, när den stora delen av hjärtat dog, då fick man en mycket allvarlig hjärtsvikt därefter. Svagt hjärta, dålig pumpförmåga. Även nu kan man få hjärtsvikt därefter, men den är ofta mycket lindrigare. Och det är mindre vanligt. Så behandlingen för hjärtinfarkt är en enorm framgångssaga. Men om vi ska återgå till behandling för hjärtsvikt då. Som en kontrast till behandlingen för hjärtinfarkt, som är enkel. Samma typer av läkemedel, samma doser till alla, behöver inte justeras eller kontrolleras. Vid hjärtsvikt så måste man börja med låga doser och man måste justera allteftersom vad blodtrycket visar, vad njurfunktionen visar, vad puls och EKG visar och det här kräver regelbundna besök och små justeringar.
CECILIA
Snackar vi en gång i veckan?
LARS
Nja, i början en gång varannan vecka helst. Men det är inte realistiskt i dagens Sverige. Alltså att en patient med hjärtsvikt ska komma till vården varannan vecka, det förekommer inte, det borde förekomma. Men de resurserna finns inte. Det är en liten paradox. Och nu talar jag ur eget intresse förstås. Men paradoxen är att vården för hjärtsvikt är särskilt komplicerad, men i relation till mycket annat tyvärr än så länge nedprioriterad. Man har inte riktigt förstått hur komplicerat det är och hur svårt det kan vara i primärvården att ta ansvar för det här, och hur viktigt det är att patienter kommer till hjärtsjukvård, inte bara allmänsjukvård, för att få de här svåra besluten för att kunna optimera de här svåra läkemedelsdoseringarna och även efterföljande behandlingar. Vi har ett väldigt brett forskningsprogram inom hjärtsvikt på Karolinska. Allt från molekyler och djur till stora epidemiologiska studier. Och i de stora epidemiologiska studierna så ser vi att användningen av hjärtsviktsläkemedel har förbättrats, tack och lov, men är fortfarande otillräcklig. Och vi ser inte bara det, vi ser också att orsaken är att man inte snabbt nog kommer till hjärtspecialister, alltså hjärtavdelningar. Därför det är inte rimligt att man i primärvården ska känna till allting som förändras hela tiden, och ha resurser, tid och möjlighet att göra de här medicinjusteringarna.
CECILIA
Så vad händer då? Man går på fel dos?
LARS
Ja, eller ofta det som kallas inertia på engelska. Alltså att det sker för lite. Det vill säga man kanske får två av fyra viktiga läkemedel och sen händer det ingenting på ett år. Man kanske inte får det tredje och det fjärde. Eller det andra kanske bara är på halv dos istället för på full dos.
CECILIA
Då mår man ju sämre.
LARS
Ja, man mår sämre än vad man skulle ha mått.
CECILIA
Just det.
LARS
Men man mår ju inte nödvändigtvis sämre än vad man gjorde innan. Så det är väldigt svårt att veta för patienten. Det är väldigt svårt för en patient med hjärtsvikt att säga att jag har den bästa tänkbara behandlingen.
CECILIA
Riskerar man även andra problem när man går med dåligt behandlad hjärtsvikt en längre tid?
LARS
Ja, det gör man. Så hjärtsvikt är en kronisk sjukdom som kan förbättras, den kan bromsas, men den kan inte botas. Och den blir sämre av sig själv. Och det är på grund av det här kroniska stresspåslaget. Så trots att en patient kan ha haft en hjärtinfarkt för tio år sedan och har hjärtsvikt idag, så kommer hjärtsvikten fortsätta bli sämre och sämre och sämre. Trots att det inte är någon ny hjärtinfarkt. Det är det som gör att all hjärtsvikt är likadan oavsett underliggande orsak. Det är det här stresspåslaget. Och för att bryta att det blir gradvis sämre så behöver man mediciner. Och då, det första medicinerna gör är att bryta att det blir gradvis sämre. Och i många fall så är det också så att det blir bättre. Dock så försvinner det inte. Man kan inte sluta med medicinerna sen. Utan de behöver man resten av livet för att blockera det här stresspåslaget. Och det som händer om man inte får tillräcklig vård inom vården generellt och har tillräcklig kontakt med hjärtsjukvård så får man inte alla läkemedel som behövs och/eller de optimala doserna av de läkemedel som behövs. Det som händer då är att man blir sämre och sämre över tid vilket man annars kanske inte hade behövt bli. Eller att man går miste om en möjlighet att förbättras.
CECILIA
Bästa vore ju om man inte ens fick hjärtsvikt. Hur kan man förebygga det?
LARS
Ja, också bra fråga. Man förebygger hjärt- och kärlsjukdomar genom de standard livsstils- och kostrådgivningar som vi ser i tidningarna varje dag. Så det är samma råd överlag för att minska risken för hjärtattack och minska risken för hjärtsvikt. Det är att äta väl, undvika rökning, röra på sig, hålla en optimal vikt, få tillräckligt med korrekt typ av sömn och ha ett socialt aktivt liv. Så alla de här hälso- och livsstils- och kostråden gäller generellt. Sen specifikt för hjärtsvikt så vill man specifikt minska risken för att få hjärtinfarkt. Det gör man genom att optimera behandlingen av högt blodtryck om man har det. Optimera behandlingen av diabetes om man har det. Optimera behandlingen av högt kolesterol om kolesterolet är förhöjt. Och att röra på sig och hålla en optimal vikt. Och det minskar risken för hjärtinfarkt, vilket i sin tur minskar risken för hjärtsvikt. Och sen är det så att de här sakerna som jag pratade om nu, blodtryck, diabetes, det ökar risken för hjärtsvikt även direkt, även utan hjärtinfarkt. Så att om vi nu smalnar ner specifikt på hjärtsvikt så vill man optimera behandlingen av diabetes, optimera behandlingen av blodtryck, röra på sig och optimera sin vikt.
CECILIA
Mycket optimera.
LARS
Ja, därför att.. optimera, ja alltså diabetes är ju nånting som man inte riktigt botar. Det går ju att bli av med diabetes om man går ner i vikt. Men det handlar ändå om att ha blodsockret under en optimal, eller maximal, kontroll. Vi brukar säga optimera.
CECILIA
Ja, det är jättebra. Det kanske inte är så lätt att vara optimal alla gånger.
LARS
Nej, det är det inte. Men det är också intressant. Man kan åstadkomma väldigt mycket med en liten ansträngning. Om man bara förbättrar diabetes lite grann så har man en stor minskad, alltså en stor effekt på att minska risken för hjärtsvikt. Det är faktiskt, om jag får inflika, intressant. Därför att jag tror att allmänheten kan ibland bli lite överväldigad av alla kostråd och att allting ska vara så bra och optimalt. Att man kan känna att det inte är någon idé.
CECILIA
Jag tror det var lite det jag menade.
LARS
Men det är det. Även små förändringar har stor effekt. Till exempel Det har du säkert, det har ni som lyssnar säkert sett att man pratar om att man ska gå 10 000 steg per dag. Men det visar sig att det behövs inte 10 000 steg. Det är jättebra att gå 4 000 steg. Det är jättebra att gå 5 000 steg. Och det är jättebra att gå 2 000 steg om man tidigare bara gick 1 000 steg. Så allt som är lite bättre är bättre.
CECILIA
Du är ju både läkare och träffar patienter med hjärtsvikt och forskar om hjärtsvikt. Vilka är de viktigaste forskningsfrågorna inom hjärtsviktsfältet idag?
LARS
Det är tre stora utmaningar. Den första stora utmaningen handlar om patienter som har försvagat hjärta. Många blir sämre trots den behandling som finns. Och den behandling som finns den bara bromsar förloppet som jag sa tidigare. Det stärker inte hjärtat. Och vi behöver nya läkemedel som stärker hjärtat. Och det är vi och många andra grupper som arbetar på det. Så en av de tre mycket viktiga utmaningarna är nya läkemedel som stärker hjärtat. Nummer två är mera på populationsbasis och det är den här typen av hjärtsvikt där hjärtat är stelt. Det blir allt vanligare. Och det är därför att övervikt blir allt vanligare. Diabetes blir… Jag vet inte om diabetes blir vanligare, men följderna av diabetes är i alla fall mer märkbara på den här typen av hjärtsvikt. Därför blir det mer ett folkhälsoproblem att leva bättre. Och att hitta nya läkemedel som kan, litegrann som semaglutid, behandla den här inflammationen som ligger bakom den här typen av hjärtsvikt. Så läkemedel som riktar in sig mot inflammation för det stela hjärtat. Så nummer ett var läkemedel som stärker det svaga hjärtat. Nummer två var läkemedel som riktar in sig mot inflammation i det stela hjärtat. Och den tredje utmaningen, den är inte vetenskaplig, utan den är samhällelig. Och det handlar om implementering. Implementering betyder att vi använder det vi vet. Vi använder den kunskap vi har. Och den är bristfällig. Det vill säga, jag hade på mottagningen i förmiddags en patient med hjärtsvikt. Han hade tre läkemedel, men han bör ha fyra. Varför hade han inte alla fyra, undrade jag. Det var första gången jag träffade honom. Och han har inte hunnit komma till hjärtspecialister tillräckligt mycket och tillräckligt ofta för att få läkemedel insatta. Det har varit långa väntetider. Han har varit hos primärvården, vilket är bra för att få vaccin till exempel. Men i primärvården har man inte optimerat dessa fyra läkemedel. Och det är en brist på implementering. Så den tredje stora utmaningen är då implementering av den befintliga kunskapen. Och det kräver nu för hjärtsvikt, som är en så pass komplex sjukdom och som har så mycket behandlingsalternativ, tillgång till hjärtexpertis.
CECILIA
Men hur kan du som forskare bidra till det?
LARS
Ja, som forskare inom implementering så har vi ett fält som kallas för implementation science. Det är tjusigt. Och där handlar det om att med vetenskapliga metoder förklara varför implementeringen är dålig. Och då har vi till exempel glädjande nog sett att det är inte så… Man skulle kunna tänka sig att ett skäl till att många patienter inte får behandling är till exempel att kvinnor får sämre behandling. Men glädjande nog har vi sett att så är det inte. Kvinnor får inte sämre behandling för hjärtsvikt. Utan både män och kvinnor får otillräcklig behandling. Så det är inte en fråga om kön. Det är inte mycket fråga om ålder. Och lyckligtvis är det inte mycket fråga om socioekonomi. Alltså utbildning eller inkomst eller så. Utan det är frågan om hur vården är organiserad och hur god tillgång patienten har till hjärtexpertis.
CECILIA
Okej.
LARS
Om man gör statistiska modeller inom implementation science, så visar då the science, vetenskapen, att orsaken är att patienterna inte kommer till hjärtspecialister. Och då menar jag både läkare och sköterskor. Det är många sköterskor som arbetar som hjärtsviktssköterskor, och vi samarbetar regelbundet för att effektivisera och optimera kontakten med patienterna, men det är ändå bristfälligt.
CECILIA
Okej. Och då är målgruppen för det resultatet, om man säger så, sjukvårdspolitiker?
LARS
Ja, så är det. Och jag har varit involverad i många olika typer av sådana fora, heter det väl, som Almedalen eller Regiondagarna med Sveriges kommuner och regioner och KI/KS samverkan och så. Det finns god vilja. Och det är många initiativ kring värdeord och trender. Och det talas om digitalisering och automatisering och så. Jag kanske är för gammal, jag vet inte vad det är. För mig är det inte automatisering och digitalisering som behövs. Utan för mig är det resurser. Det behövs personal inom sjukvården som kan ta emot våra patienter. Alltså hälsa är ju någonting som kostar pengar och ska få kosta pengar. Och i takt med att befolkningen åldras, välståndet ökar, vi får bättre bilar och finare kök. Varför ska vi inte då även betala för bättre sjukvård? Och det gör vi genom att vi har personal som kan tillhandahålla denna bättre sjukvård. Så implementation science in Sweden visar att det finns otillräckliga resurser inom hjärtsjukvård för patienter med hjärtsvikt.
CECILIA
Så mer resurser så blir det bra?
LARS
Ja. Inte digitalisering eller automatisering eller olika typer av initiativ från innovationscentra och så. Utan det är mycket enkelt. Tillgång till hjärtspecialister.
CECILIA
Men skulle man inte kunna tänka sig att patienten själv kan på något vis monitorera och se huruvida läkemedlen har en bra effekt eller inte?
LARS
Jo, det kan man absolut. Så svaret är definitivt ja. Men svaret är också att det inte är ett svartvitt, plötsligt scenario. Nu har vi appar och teknologi och mätinstrument och då kan hjärtsviktsvården ske i hemmet. Det sker inte så snabbt och så plötsligt. Intressant nog, så pandemin och detta med att vi ville att patienterna inte skulle behöva komma till sjukvården och vi hade mycket fler telefonkontakter, det var faktiskt en inledning till det här lite grann. Många, många, många patienter i samband med pandemin köpte en enkel blodtrycksmätare i hemmet. Och numera pratar jag dagligen med patienter som har rapporterat sitt blodtryck dagligen. Och det är jätteeffektivt. Det är jättebra. Inom diabetes till exempel så finns det ju väldigt moderna och avancerade blodsockermätare och insulinjusterare. Inom hjärtsvikt på samma sätt så har vi nu till exempel fått hemmatest för det här hjärtsviktsblodprovet. Och vi använder inte bara blodtrycket mätt i hemmet utan en rad andra mätinstrument som till exempel kan mäta hur mycket vätska som finns i kroppen genom så kallad impedans. Så teknologin finns, koncepten finns, men implementeringen där och viljan finns. Men den är lite knepig. Vissa patienter som är äldre eller mycket gamla kan ha svårt att ta till sig all teknologi. Så är det. Så vi är på rätt väg, men vägen är ganska gradvis. Det är bra, men det är ingen revolution.
CECILIA
När jag intervjuade dig för rätt länge sedan nu, då sa du att du ibland önskade att du forskade om cancer istället.
LARS
Ja, just det.
CECILIA
Kan du fortfarande känna så?
LARS
Ja, på sätt och vis. Därför att det som vi har pratat om idag, och de här tre stora utmaningarna, de är ju väldigt olika i sin natur. Det ena riktar in sig mot muskelkraft och stärka den. Det andra riktar in sig mot hela kroppens inflammatoriska ställning eller skede. Och det tredje riktar in sig mot, som du sa, politiker. Det är diffust, det är komplext, mycket spännande men det är inte särskilt fokuserat. Och man kan ju välja att fokusera på en viss molekyl som kanske kan vara viktig när man ska stärka hjärtat och det har jag gjort. Men inom cancer så är de genetiska förändringarna och de olika receptorer och celler som är involverade, de är så distinkta. Och behandlingarna är så tydliga när man väl kommer fram till dem att det är lite mer konkret. Hjärtsvikt kan vara lite frustrerande på det sättet. Det är inte lika konkret, skulle jag säga. Så ja, jag känner fortfarande så ibland.